위  임  장

1. 대리인	성명: (서명 또는 인)
(오신분)	생년월일:
	연락처:

위 대리인에게 해당 차량에 대한 대폐차 신고에 관한 일체를 위임합니다.

20    년     월     일

2. 위임인	차량번호:
(못오신분)	성명: (서명 또는 인)
	생년월일:
	연락처:

부산개인용달화물자동차운송사업협회 이사장 귀하